落实全民参保，面临哪些问题与挑战？
医疗保障是重大民生制度安排。全民参保既是我国基本医疗保障制度运行的原则和目标，更是更加成熟稳定医保制度建设的必然要求。
党的二十大报告中指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，要扩大社会保险覆盖面，加快完善全国统一的社会保险公共服务平台。
作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的一项重大民生制度安排。党中央、国务院对此高度重视，并持续健全完善医疗保障制度。党的十八大以来，全民医保改革纵深推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，建立起世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.4亿人，覆盖面稳定在95%以上。
抓好参保是医保的根本使命。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《“十四五”医保规划》），要求“十四五”期间全面提升基本医疗保险参保质量，提出“落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率”。可见，“全民参保”既是《“十四五”医保规划》中的重要内容，更是医疗保障制度高质量发展的重要起点。
本文结合全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的各统筹地区资料整理，以及2个现场访谈与284份问卷调研结果，梳理了当前我国基本医疗保险参保的整体情况，在对相关工作成效进行客观总结的同时，提出全民参保目标的实施路径与机制，旨在为“十四五”时期推进应保尽保、基本医疗保障依法覆盖全民的目标实现提供相关依据。
全民参保工作的具体实施情况与成效
基本医保制度为参保群众依法合理享受基本医疗保障、促进人民健康发挥了重要作用。作为制度运行的首要环节，全民参保可谓是基本医保制度稳健可持续发展的基本保证。全民参保主要涉及参保人员核定、参保费用征缴等工作。目前全民参保工作基本上是由医疗保险经办机构统筹管理，税务部门负责保费的基数核定与征缴，此外，民政、人社等相关部门也会协调配合。
核定缴费基数是缴费管理的首个环节。职工医保是以工资收入水平为基数的。首先，参保单位要申报本单位缴费人数、该年度工资总额及职工个人该年度月平均工资。其次，职工个人按该年度本人月均全部工资收入作为年度月缴费基数，月均工资收入低于年度统筹地区在岗职工月平均工资60%的，以统筹地区在岗职工月平均工资的60%作为月缴费基数；月均工资收入高于该年度统筹地区在岗职工月平均工资300%的部分，不计入个人月缴费基数。城乡居民实行医保定额缴费。
至于保费征缴流程，根据国务院和各省（自治区、直辖市）关于社会保险费征收体制改革的部署，2020年11月开始，各地实现了由税务部门征缴保费。城镇职工用人单位每月向税务部门缴纳当月医保费，职工个人缴费部分由用人单位根据医保缴费政策代扣代缴；灵活就业人员按月向税务部门缴费，税务部门每月固定日期集中扣款。缴费方式包括到委托机构、银行、办税服务厅缴纳或者采用电子渠道缴费等多种方式。城乡居民则可线上线下缴纳医保费，其中线上一般是微信或税务App，线下则多为税务窗口或固定银行柜台现场受理，或由村代办人员申请定期办结。医疗保险费征收到账后，参保人权益记录、关系转移、待遇支付等职能归属医保经办部门。
尽管参保工作繁琐细致、环环相扣，涵盖宣传、动员、参保、缴费等多个环节，并涉及不同部门、不同机构和大量群众，但是在全体人员的共同努力之下，近年来我国全民参保工作取得了显著成效。
一是基本实现医保制度全覆盖。我国建成了职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险二元结构的基本医疗保险体系，参保范围覆盖职工和城乡居民；与此同时，管理部门也统一整合到国家医保局，结束了相对分散、碎片化的管理模式，基本实现了医保制度的全面覆盖和集中统一管理。
二是全民参保工作推进了参保人口覆盖面。我国基本医疗保险制度自建立以来，仅用了不到20年的时间就基本实现了人群全覆盖，参保率一直稳定在95%以上，这一伟大成就不仅受到国际社会的高度肯定，更是成为中国特色医疗保障制度的突出亮点。从人数上看，基本医保参保人数从2010年的12.6亿人上升至2021年的超过13.6亿人，且近年来基本医保参保率始终稳定在95%以上（如下图所示）。
三是各地政府高度重视参保工作。为了进一步提高基本医保参保质量，切实保障群众权益，优化参保缴费服务，2020年8月，国家医保局、财政部、国家税务总局联合印发《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，要求以实现覆盖全民、依法参保为目标，以完善经办管理政策为重点，以信息系统互联互通为手段，巩固提高统筹层次，加强部门数据共享比对，严格控制重复参保，大力提升参保质量，切实维护参保人医保权益，稳步做实全民参保计划。此后，天津、山西等七省份根据文件精神，就加强和改进基本医疗保险参保工作提出相应实施意见。江苏、浙江等21个省份就参保经办流程、基数申报、费用征缴等具体流程出台了实施方案。北京、天津等地区为完善针对特殊人群参保政策出台了具体规定。
四是参保手段的信息化水平不断提高。随着互联网新兴技术手段的快速发展，越来越多的信息技术应用到医保经办管理工作中，更好地推进了高效率和高质量参保登记业务。很多地区已实现了省内甚至跨省参保信息的查重比对，实现了医保关系转移接续业务环节的在线对接和管理。国家统一的医保信息平台上线后，更是有效治理了地区间的重复参保问题。在便民惠民服务方面，也实现了企业参保一次办理、“出生一件事”办理，不仅工作流程进一步简化，也呈现出“线上+线下”互联互通的医保服务新格局，医保管理工作成效显著提升。
聚焦问题补齐短板，明确改革目标
习近平总书记高度重视参保工作，多次强调要扩大社会保障覆盖面。如果说医保是化解患者疾病费用负担、有效防范因病致贫返贫风险的基础条件，那么参保则是确保群众获得基本医疗保障的根本前提。
在肯定基本医保参保率持续稳定在95%以上成绩的同时，也要看到，在城镇化加速、跨地区人口流动性增强的背景下，我国在落实全民参保计划这一目标过程中，仍然面临着不小的问题与挑战。
部门间职责还需进一步厘清
由于社会保险征缴政策相关文件尚未修订，导致多地医保部门与税务部门职责不够明晰。医保缴费纳入税务系统后，医保系统和税务系统还存在权责不对等的情况，尤其是税务部门接管保费征缴后，对城乡居民保费的征收管理处于“被动收缴”状态，在督导扩面、参保稽核等工作中尚未形成明确的权责分工。医保、税务、财政三部门间有效的数据对账机制尚未建立，医保部门与税务部分仍以入库信息作为记账凭证，数据传输时效性、安全性、准确性均仍待进一步提高。
部门间数据共享仍存壁垒
调研中多个统筹地区均在反映，与人社、财政、民政等建立数据共享交换机制较为困难，特别是公安系统的人口数据难以获取，无法对未参保人员进行有效筛查。除部门间协调困难、数据共享存在信息壁垒外，还有部分统筹地区反映医保数据与社保其他系统（如基本养老保险系统）核对差异大。
尽管全国统一的医保信息平台已经全面上线启用，但目前还处于新旧系统交替时期，各项功能仍在不断完善当中，也尚未完全实现与其他部门之间的数据共享和交互。
各地参保率计算口径并不一致
目前，参保率仍是衡量各统筹地区基本医疗保险覆盖程度的重要指标。参保率指实际参保人数与应参保人数的比值。对于实际参保人数，各地主要使用系统中现成的参保数据，相对精确；但在应参保人数的统计方法上，各统筹地区则不尽相同。调研发现，16.7%的统筹地区应参保人数数据来源于公安部门，22.2%的统筹地区数据来源于医保部门，另有5.6%和3.0%的统筹地区数据来源于人社部门和税务部门，而还有52.5%的统筹地区选择“其他”选项，主要包括使用多个部门联合提供的数据或统计年鉴、公报和人口普查数据等。各统筹地区对于应参保人数的计算方式存在很大不同，这也势必影响参保率计算的精准程度。
流动人口存在漏保现象
参保率稳定在95%以上，意味着有约5%的人群尚未参保。这些未参保人群主要包括流动人口、已购买商业保险人群、灵活就业人群、低收入人群、精神病患者或无法确认身份人员等，其中流动人口占据大多数。
问卷调查结果显示，未参保原因排序前三位分别为：“流动人口”占60%，“身体健康，不愿参加”占50%，“经济困难”占31%。
就业流动性大，且大部分为灵活就业人员，收入不稳定，很多人正值壮年疾病风险较低、参保意识不强，这些都是阻碍流动人口参保的主要原因。尽管他们也可以选择参加户籍地居民医保，但是在参保及看病就医过程中存在较多不便。
特殊人群参保政策有待完善
问卷调查发现，应参加城乡居民医保却未参保者中以特殊群体居多，甚至还存在一个人具有多种特殊身份的情况。由于目前大部分地区医保与公安部门之间的户籍信息尚未实现动态共享，各地常住人口底数不清，造成对这部分人群的参保扩面工作推进困难。
笔者在调研中发现，尽管70%的统筹地区出台了特殊人群参保政策，但是很多地方在针对出国、参军、羁押、留置、服刑和刑满释放人员等群体的医保认定时间、医保缴费及待遇保障方面还是缺乏政策依据。根据《中华人民共和国军人社会保险法》，“军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加的职工基本医疗保险缴费年限合并计算”，但在具体计算方法上没有明确说明，工作中不易操作。另外服刑期满后是否能够恢复其原有的医保关系和医保待遇，目前国家也没有明确的政策规定，这部分人群的信访问题日益突出。（ZGYB-2023.02）
原标题：建机制，优服务 巩固拓展基本医保参保成果
作者 | 高广颖 马骋宇 吴妮娜 刘兰秋 张礼亮 首都医科大学公共卫生学院
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 刘新雨
热点文章